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新型农村合作医疗规范运行中的问题与对策

   日期:2021-07-25     来源:www.meaoch.com    作者:未知    浏览:107    评论:0    
核心提示:摘要:新型农村合作医疗规范试点以来,获得了一些效果和经验。

摘 要:新型农村合作医疗规范试点以来,获得了一些效果和经验。但在参保模式、集资水平、补偿模式、支付模式等方面的设计上都还存在着缺点,致使了试点中出现农民参保不够积极、基金风险保障不足、财务可持续性和公平性较差等一系列问题。因此,有必要找出问题的根源所在和解决对策,从而保证新型农村合作医疗规范健康、可持续性进步。
关键字:新型农村合作医疗;规范设计;效果;问题;对策
改革开放以来,中国在经济建设方面获得了举世瞩目的巨大收获。2007年,中国国内生产总值达到了246619亿元,人均GDP超越2456USD,按现行汇率计算和国内既定的策略部署,预计到2021年将达到人均 3000USD。依据国际经验,国内已进入到现代化进步的一个重要阶段。然而,在经济迅速进步的同时,一些深层次矛盾和社会问题也渐渐显露出来,其中,一个最为突出的问题是,近10亿农村人口到今天还极度缺少医疗保障,“因病致贫、因病返贫”的问题很突出,紧急影响到社会稳定和小康社会目的的达成。
早在2002年十月,党中央、国务院颁布《关于进一步加大农村卫生工作的决定》,提出了打造新型农村合作医疗规范的任务。从2003年到2007年,国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗(试点)工作会议,统一思想,明确目的,部署工作,积极推进新型农村合作医疗规范健康进步。四年来,在各级党委和政府高度看重和正确领导下,各有关部门通力合作,试点工作积极稳妥地推进。
在此背景下,本研究第一剖析了农村合作医疗规范的变迁,从目前构建和谐社会的大背景出发,剖析了农村合作医疗在构建和谐社会中有哪些用途,并尝试探讨新型农村合作医疗规范的特点、运行状况、存在问题等。通过对现有农村医疗保障规范的运行条件和成效的剖析,结合部分区域新型农村合作医疗试点的经验和教训,剖析新型农村合作医疗面临的重要问题和障碍,提出了国内新型农村合作医疗规范改革对策。
1、新型农村合作医疗规范的历史沿革和特征
中国新型农村合作医疗规范是在旧的农村合作医疗规范渐渐退出后,旨在为解决农村人口的医疗保障问题而设计的新型医疗规范。这一规范由政府主导,农民自愿参加,并由政府、集体和个人多方集资,实行社会统筹与个人竞价推广账户相结合,以大病统筹为主的模式。
(一)传统农村合作医疗规范的打造与进步
农村合作医疗规范在将近50年的进步历程中,先后经历了20世纪40年代萌芽,50年代初创,60~70年代进步与鼎盛,80年代衰落,90年代徘徊,21世纪新生的曲折进步历程。
早在抗日战争时期,解放区军民就响应毛泽东同志“自己动手,丰衣足食”的号召,组织各种形式的合作社,其中就包括了医药合作社(卫生合作社)。建国初期,东北各省也积极主张运用合作制和群众筹资的方法举办基层卫生组织。这部分具备互助共济性质的医药合作社可以说是合作医疗的雏形,为后来合作医疗的进步奠定了基础。
在农业合作化高潮时期的1955年,山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村,出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年,全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而初次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。
1956年,河南正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗规范”一词。1959年11月,卫生部召开全国农村卫生工作会议,一定了人民公社社员集体保健医疗规范,并提出了具体建议。1965年6月,毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日,中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,强调加大农村基层卫生保健工作,很大地推进了农村合作医疗的进步。1968年,毛泽东同志亲自批发了湖北长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”。从此,合作医疗在全国蓬蓬勃勃地进步起来。到1976年,全国有90%以上的生产大队举办了合作医疗。
那时的农村,生产资料归集体所有,因而村医务室有些是村集体所建,有些是公社所建,或是乡镇卫生院打造。合作医疗的成本在集体提留中预留。在经济较好的地方,到公社看病,也可以减免部分医药费。有人把农村合作医疗与赤脚大夫、农村三级卫生服务体系作为“三大秘籍”相提并论,觉得对保障农民健康发挥了非常大用途。它为世界各国,尤其是进步中国家所常见存在的农村医疗问题提供了一个范文,不只在国内遭到农民群众的欢迎,而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上,第三世界国家常见表示热情关注和很大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980~1981年年报中指出:中国的“赤脚大夫”规范,在落后的农村区域提供了初级医疗,为不发达国家提升医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把国内农村的合作医疗称为“进步中国家解决卫生经费的唯一典范”。
“文化大革命”结束后,合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发公告,发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,需要各地结合当地区实质状况参照实行。
进入80年代将来,伴随经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的推行,集体经济支持力度的降低和政社合一体制的解体,全国大部分农村区域的合作医疗规范遭到解体或停办的霉运,大多数农民成为自费医疗群体。在农村流传如此的口头禅:“辛辛苦苦十几年,一病回到改革前”。甚至有如此的说法:“农民头上三把刀――打官司、教育和医疗”。而其中的医疗,恰恰是悬在农民头顶最没办法避免的“达摩克利斯之剑”。因病而贫,贫病交加,成了农民绕不开的怪圈。卫生部在2003年组织的第三次国家卫生服务调查结果被人心情沉重:有79.1%的农村人口没任何医疗保障;有48.9%的群众有病应该就诊而不去就诊,有29.6%的人应该住院而不住院。其中,主如果农民因经济缘由难与时就医。一些区域农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。2003年12月4日,国务院副总理吴仪同志在全国新型农村合作医疗试点工作会议上对转型期的农村医疗情况作了高度概括:“在2003年抗击非典过程中更紧急地暴露出国内农村公共卫生体系和三级卫生服务互联网存在的很多薄弱环节。农村卫生事业投入紧急不足,医疗卫生体制改革紧急滞后;农村三级卫生服务互联网非常不完善,运营困难;农村医疗卫生机构机制不活,设施陈旧,人浮于事,效率不高;农村卫生技术人才匮乏,服务水平和水平低下;农村合作医疗伴随农村经济转轨几经曲折,全方位萎缩。” (二)新型农村合作医疗规范的打造与进步
面对传统合作医疗中遇见的问题,卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究,为打造新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年4月,时任国务委员的彭??云同志率国务院研究室和卫生部的同志到江苏、河南考察。7月,卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会,彭??云同志到会做了要紧讲话。会议剖析了合作医疗的产生、进步与用途,明确了进步与健全合作医疗的目的与原则,提出了进步与健全合作医疗的具体手段,奠定了新时期合作医疗进步的基础。会后,全国有19个省、市、自治区共选择了183个县(市、区)做为省级合作医疗的试点,多数地、市也选定了一批试点县,新型农村合作医疗试点工作出现好的进步势头。
1997年1月下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与进步的决定》中辟专条讲到合作医疗:“积极稳妥地进步和健全农村合作医疗规范。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、预防因病致贫具备要紧用途。举办合作医疗,要在政府的组织和领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。集资以个人投入为主,集体扶持,政府适合支持。
1997年5月,国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于进步和健全农村合作医疗的若干建议》。《建议》一定了农村合作医疗规范是合适国内国情的农民医疗保障规范,确定举办合作医疗的基本原则是民办公助、自愿量力、因地制宜,指出合作医疗在推行过程中要重视科学习管理,实行民主监督,使农民真的受益,需要各地要加大领导,积极稳妥地推进农村合作医疗的健康进步。
2002年十月,《中共中央、国务院关于进一步加大农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步打造以大病统筹为主的新型农村合作医疗规范,到2010年,新型农村合作医疗规范要基本覆盖农村居民”。这是国内政府历史上首次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始,新型农村合作医疗的试点区域正在持续的增加,通过试点区域的经验概要,为以后新型农村合作医疗在全国的全方位拓展创造了坚实的理论与实践基础。截止到2007年底,全国拓展新型合作医疗的县(市、区)达到2451个,占全国总县(市、区)数的85.64%;参加新型农村合作医疗的人口7.26亿,占全国农业人口的83.54%,参合率为86.20%。新型农村合作医疗试点工作在一定量上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。
(三)新型农村合作医疗规范的特点
新型农村合作医疗规范与过去的农村合作医疗规范有较大的区别,主要有以下几个方面:
1、集资主体发生变化
农村实行联产承包制前,合作医疗资金一直采取农民自筹或由村集体负担的方法解决,政府基本上没资助。农村实行联产承包制后,“三级所有、队为基础”的分配方法解体,集体承担的合作医疗失去经济支撑,全部由一家一户的农民筹集,集资途径单一,使合作医疗缺少必要的经济动力;不只难以聚集形成肯定的资金规模,有效抵御疾病产生的经济风险,而且在一定量上影响农民参加合作医疗的积极性。新型农村合作医疗集资以个人投入为主,集体扶持,政府适合支持。而且明确规定,从2003年起,中央财政每年对参加新型合作医疗的农民按人均10元进行补助,地方财政对参加新型合作医疗的农民每年补助高于10元。为此,集资主体经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。
2、以大病统筹为主
原有些农村合作医疗,除少数区域外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题。
3、农民自愿参加的原则
之所以强调自愿参加的原则,一方面是考虑到是对农民选择的尊重,但更重要原因是期望在现在农民收入不高的情况下,推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”,从而加重农民的负担。
4、与医疗救助规范同步
新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要程度,规定省级和市(地)级财政相应的专项资金除去对农村合作医疗给予补助外,还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助规范相结合,不仅能够调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。
5、政府支持力度提升
新型合作医疗规范初次规定由省级人民政府拟定管理方法,县级人民政府拟定具体策略,各级有关部门组成农村医疗合作协调小组,在同级人民政府统一领导下组织推行。县级农村合作医疗管理委员会需要有农民代表参加,组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局,经办机构职员与工作经费列入同级财政预算,保证了合作医疗基金能真的地用于患病农民的消费支出上。
6、可持续性强
一是资金供给的可持续性。在新型合作医疗规范中,政府履行了我们的责任,做出了持续出资的承诺。在实质操作中,一些县级财政还通过垫付等方法帮暂时困难的农户。多方集资的模式体现了社会性原则,农民本身会有更高的积极性参加。二是对农民吸引的可持续性。新型合作医疗以大病统筹等为主,兼顾小额医疗成本补助。这主如果基于风险分担与农民受益面均衡的考虑,以便于吸纳更多的农户参与。三是资金运作的可持续性。为了防止统集资金“资不抵债”与预防职员退出,新型合作医疗的统筹单位由原来的乡镇变为了县(市、区)。在实践中,部分区域还设计了有效防范农民中途退出的方法。如打造家庭竞价推广账户,本年度未用完的额度可以累计在家庭竞价推广账户用,但假如不再参加合作医疗,家庭竞价推广账户结余不可以退款。这一做法加强了农民退出的机会本钱,在一定量上提升了农民继续新型农村合作医疗的积极性。
2、新型农村合作医疗规范的运行近况及存在的问题
(一)新型农村合作医疗规范运行中获得的主要效果
从实质运行状况来看,新型农村合作医疗获得了明显的政治、经济和社会效应,主要表目前以下几方面: 1、框架及运行机制基本形成
一是打造了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,有关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;二是打造了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人交费、集体扶持和政府资助相结合的集资机制;三是形成了符合各地实质的统筹补偿策略,打造了新型农村合作医疗农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗成本的结算报销方法;四是打造了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管规范;五是形成了医疗服务、药品提供等方面的规范,打造了与新型农村合作医疗规范相互衔接、互为补充的医疗救助规范。
2、对农民健康的保障用途逐步显现
2003―2006年,中央财政共投入18.5亿元,支持农村医疗救助规范建设,在一定量上解决了困难农民无力新型农村合作医疗和无力支付大额医疗成本的问题。
2006年试点评估显示,与未拓展合作医疗的区域相比,农民两周门诊就诊率提升了8.3%(推行门诊统筹的区域,两周门诊就诊率提升了33.2%),住院率提升了52.7%。农民医疗负担有所减轻,看病就医率有所提升,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解,广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在有哪些好处。
3、带动了农村民主建设
在新型农村不少合作医疗试点区域,合作医疗管理委员会中有农民代表,行使管理权和监督权;对农民医疗成本补偿的状况,规定以村为单位,按期向农民公布,保证了农民的知情权,提升农民监督合作医疗推行状况的积极性。
4、改变了社会“大公平”
在中国,最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗规范最显著有哪些用途是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个规范平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平情况,使农民开始与城镇居民一样,享遭到医疗成本的补偿,尽管目前的补偿水平还有差距,但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的情况。
5、为农村医疗机构的进步注入了活力
实行新型农村合作医疗规范后,农村卫生院成为新型农村合作医疗规范的主要载体,资金总量有了明显改变,并在上级卫生部门的推进下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医、护队伍建设进一步加大,且有效提升了医疗水平,为卫生院的进步创造了进步机会,也缓解了城市大医院病人太多的重压。
为支持新型农村合作医疗规范建设,中央和地方各级政府加强对农村卫生的投入力度,同步推进农村卫生服务体系建设。从2004年开始至“十一五”期间,各级政府将陆续安排216亿元,推行农村卫生服务体系建设与进步规划,对县、乡、村三级卫生机构进行建设和改造,进一步改变农民看病就医的条件,并启动了全国乡村大夫的系统培训规划。由中央财政给予支持,推行了“城市万名医师支援农村卫生工程”,鼓励城市大夫按期到农村服务。2005―2006年累计选派1.09万人次,对全国贫困县县医院、县中医院和乡镇卫生院拓展对口支援。现在,已将范围扩大到中西部21省(区、市)592个全国贫困县的3644所乡镇卫生院。农村卫生服务能力和服务水平的提升,有力地保障和促进了新型农村合作医疗规范的健康进步。
(二)新型农村合作医疗规范运行中存在的主要问题
新型农村合作医疗规范运行存在的问题主要有以下几个方面:
1、财政原因制约农村合作医疗规范的进步
农民的存活环境和生活水平决定了他们对医疗服务的需要是特别高的,而且因为患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。导致集资困难是什么原因,一是缺少集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关成本的积极性不高,要么因经济贫困没能力交纳,要么对新型农村合作医疗规范不信赖、对合作医疗水平不认可而不想交纳;三是农村县乡政府常见财源不足,不可以准时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会进步滞后区域,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设与职员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作拓展困难程度大。致使政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的进步。
2、监管机制不完善
现行规范中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需要方购买卫生服务,又一定量上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,达成“适度保障”困难程度非常大。在实质操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依旧存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药企业的价格,群众对此反映较为强烈。有些地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊需要在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护职员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥,农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外,还存在管理职员贪污、挪用资金问题。这部分都直接影响到新型农村合作医疗的可持续进步。
3、农民缺少信赖感
第一是农民对政策缺少信赖感。导致农民对政府政策怀疑的重要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影,使农民对新型合作医疗规范能否坚持下去半信半疑;二是一些地方政府把推行合作医疗规范作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上;三是“多龙治水”的管理局面,影响农民对政府政令统一性的信赖。
第二是农民对地方干部缺少信赖感。导致农民对当地干部信赖度低的重要原因,一是干部对农民的承诺长期不可以兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗规范时工作办法过于容易甚至暴力,诱发农民的对立情绪;三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象;四是干部和群众在成本报销等卫生资源借助上不公平,引起农民心理不平衡。 4、医疗服务需要方的“逆选择”
新型农村合作医疗与通常保险项目的要紧不同在于,通常保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体,而新型农村合作医疗还有要紧的第三方主体――医疗供方。因为信息不对称及医疗服务技术性强的特点影响,农民享受医疗服务的水平和数目在非常大程度上都由医疗供方决定,这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为,第一,高危人群想参加合作医疗,健康人群却不愿参加。特别是改革开放将来,农村青壮年劳动力很多流动,国家没政策和法规约束他们参加合作医疗,而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多,具备较高的患病率和住院率,这部分人参保的比率较大,其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二,在对到县域外就诊的参保农民常见缺少有效成本控制方法的状况下,常常出现“小病大养,无病骗保”现象。
在改革开放以前的合作医疗规范中,虽然规定农民也是自愿参加,但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制,事实上具备强制性,因此大部分农民都得到了保障;在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗规范的努力中,仍然规定农民可以自愿参加,但自愿参加意向特别低,最后致使重建努力的失败。在目前行政强制力弱化的条件下,农民有了较大的选择权,其结果是要么不参加,要么退保。假如低风险保户(年青和健康的人)第一退保,那样合作医疗经费就将开始亏损,下面就可能需要提升集资标准。这会进一步促进低风险保户退保,如此保险计划开始逐步萎缩,最后瓦解,这就是所谓的“逆向选择”。因为存在逆向选择问题,自愿性保险规范几乎都难以持久。国际的经验表明:逆向选择会飞速破坏并最后致使一个打造在完全自愿基础上的保险计划的解体。
5、法制建设滞后
现在,因为没专门的法律对合作医疗规范的运行进行规范,使农村很多地方的合作医疗规范推行带有明显的“人治”色彩,比较容易伴随当地领导的主观需要而变化。同时,在国家没立法的状况下,颁布的地方性规定和政策对政府和受保人都不具备硬性约束力,在实践中缺少权威性,随意性大,合作医疗容易出现大起大落。另外,新型农村合作医疗推行过程中,农民、医疗机构和政府三方之间没办法打造契约(合同)关系,当农民权益遭到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。
6、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲
第一,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于打造稳定的集资机制。因为重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会减少参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要程度,而高危人群却很想参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗集资的可持续性。
第二,现行集资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元,但合作医疗的集资总水平才人均30元,用每个人每年30元的合作医疗基金还远远不可以解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题,保障不足最后可能会使新型农村合作医疗成为鸡肋。即便是针对大病救助,在现在的安排下,共付部分仍然非常高(共付比率在多数区域达到30~50%),这就限制了这种保险对贫困家庭的用处,由于在不少状况下他们仍然无力支付看病共付的成本。
第三,保障目的定位为保大病,事实上放弃了对大部分人基本医疗需要的保障责任,也不可能获得好的投入绩效。在农村的现实日常,真的影响农村居民整体健康水平的是容易见到病和多发病。很多农村居民的大病,也是由于小病无钱治而进步成大病的。从卫生投入绩效看,对大病的干涉所获得的健康成效远不如对容易见到病和多发病的准时干涉。
除此之外,大病为主的保障方法致使“小病大医”的道德风险。应该说,大病补偿模式和全部补偿模式(包括门诊补偿)的焦点是怎么样更有效地用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有益于克服得大病的农户的医疗风险,但受益面偏窄,影响农民新型农村合作医疗的长期积极性;扩大到门诊补偿可以扩大新型农村合作医疗农民的受益面和积极性,却致使相当比率的资金分散,必然会减少住院成本的补偿水平,从而使通过新型农村合作医疗提升农民抗风险能力的成效大大减低。这是在资金有限状况下的“两难”处境。
7、集资困难和运行管理成本过高
第一,合作医疗集资困难、集资本钱高。每年的新型农村合作医疗集资都需要员工挨家挨户的集资,集资本钱相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点区域,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这种近况直接制约着农村合作医疗的较快竞价铺开。第二,合作医疗管理本钱高,有关成本开支难以有效落实。新型农村合作医疗规范缺少组织能力和管理本钱上的剖析。以县为单位集中审核、报销成本,表面看来,统筹层次已经非常低了。但实质状况却是,绝大多数县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户,健康情况差异非常大且记录有限,县政府在组织管理能力上凸显窘迫,管理本钱之高难以负荷。
8、难以照顾到流动人口
目前国内每年都有一亿左右的农村流动人口,愈加多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医保的真空地带――因为没正式户口,他们没资格参加城市医保,而新型农村合作医疗非常可能会需要他们返回原住地去看病,或者假如他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗成本的风险。从长远的角度来考虑,伴随城乡差别的进一步弱化,将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理,正如其它国家,如包括菲律宾、泰国和越南,已经达成或正在进行的那样。
当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在如此那样的缺点或面临不少挑战。指出问题一直相对容易的,更多的挑战源于怎么办这部分问题,进而不断健全政策,但毕竟这是问题解决的第一步。
3、新型农村合作医疗规范的改革对策
(一)提升认识
打造新型农村合作医疗规范是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题统筹城乡地区经济社会协调进步的重大举措,对于提升农民健康保障水平,促进农村社会经济协调进步,全方位达成“两个率先”具备要紧的意义。一是要充分认识打造新型农村合作医疗规范的艰巨性和复杂性。推行新型农村合作医疗的工程量大,涉及面广,推行新型农村合作规范应因地制宜、因村制宜,可采取不一样的模式,以满足不同进步程度的行政村合作对医疗保障需要。二是正确认识新型农村合作医疗规范的性质。新型农村合作医疗规范增加了政府集资责任,突破了原有村级社区限制,提升了社会化程度,从某种意义上讲,是原有社区型医疗保障与社会医疗规范之间的过渡形式,是农村社会医疗保障规范的初级形式,是打造农村合作医保规范的进步方向。 (二)做好宣传动职员作
宣传动职员作是做好新型农村合作医疗工作的首要条件和基础,宣传动职员作做得好,就可以有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性,使更多的农民群众参加。要从常常性的宣传发动入手,借助报纸、广播、电视、互联网、传单等方法,加大对新型农村合作医疗要紧意义的宣传;让群众真的理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调进步、预防因病致贫和返贫、造福广大农民群众的民心工程;强化基层业务管理职员、新型农村合作医疗农民的培训和宣传发动工作,拓展农民健康和保险常识的培训学习,提升农民的健康保健意识和互助共济意识,扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度,增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。在宣传动职员作中要把握好“四个要素”:一是坚持农民自愿参加的原则。农民自愿新型农村合作医疗是新型农村合作医疗现在需要坚持的,宣传动员不可以搞强迫命令,肯定不可以出现违背农民意愿的垫资等行为。二是宣传形式要多样。要通过农民群众喜闻乐见的形式讲清爽型农村合作医疗的参加方法、权利和义务、经费的筹集、用和补偿等实质问题,解除农民的疑虑和担忧。特别要通过已获得补偿典型事例的宣传,使农民群众切实感觉到参加新型农村合作医疗有哪些好处。三是宣传内容要真实客观。要实事求是地向新型农村合作医疗农民讲了解有关政策,要把政策交给群众,有些基层干部对政策不是太熟知,工作办法又容易粗放,急功近利,为片面追求参合率向农民夸海口、乱许诺,误导农民,结果不但没收到好的宣传成效,反而使农民群众对新型农村合作医疗产生不信赖感。四是宣传要持之以恒。宣传动职员作是贯穿新型农村合作医疗规范建设一直的工作,一部分地方存在前紧后松的现象,集资阶段抓得紧锣密鼓,后面就放松,结果新型农村合作医疗农民总是在补偿时因得不到较了解的政策讲解而对新型农村合作医疗工作产生疑虑。
(三)避免运行中的道德风险
新型农村合作医疗规范在运行的过程中,基金管理和监督控制的不规范,会给管理者违规操作以可乘之机,导致乡镇合作医疗管理职员套取家庭或个人竞价推广账户资金,贪污挪用农民医药费;医疗机构管理职员唆使医务职员不合理用药、违规用药,做非必要检查和忽略常规检查;乱收费,包括分解收费项目,擅自增加怎么收费;不坚持出入院标准,医患串通将门诊病人伪导致住院病人,或将自费检查项目、药品,伪导致可报销项目、药品;参合农民出租合作医疗证;医务职员借助工作之便多开药,虚报医疗成本金额等,从而给基金运行导致紧急支付风险等等。
要克服这部分问题,需要对第三方交费和保险金的预付制进行合理安排。除此之外,应减少药品价格,规范医疗行为。拓展药品招标采购,严格控制药品加成率。对于部分临床用药量较大的药品,可尝试由医疗卫生机构与厂商直接联系进药,降低中间环节。同时,鼓励群众和社会对药品价格的监督。县(市、区)有关部门要组成监督委员会,每季度对医院药品价格进行监督检查。
(四)探索稳定的集资机制
集资是新型农村合作医疗规范运行的起点。集资机制第一要解决集资量的问题。中央财政应当加强对贫困区域参加合作医疗农民的补助标准,地方政府应充分发挥在集资过程中的政治热情,同时还要积极开发其他社会资源、拓宽集资途径。农民的医疗保障需要是不断增长的,医疗成本的总体变化趋势也是上涨的,即便对参加新型农村合作医疗农民的医疗补偿水平不变,所需要的合作医疗基金也需要相应扩大。而要提升补偿水平,就更需要集资水平相应提升。为此,打造富有弹性的合作医疗集资机制是保障新型农村合作医疗规范持续稳定运行的根本性保证。可考虑,在集资机制上,以农民收入的肯定比率来确定集资标准(以县为基本单位),如此可以大大增加集资机制的弹性。尤其是在农民收入水平还不稳定的状况下,打造弹性的集资机制更显必要。建议打造三项规范:政府集资水平随财政收入增长而增加的规范;地方政府承担合作医疗管理经费的保证规范;政府资金准时、足额到位的保证规范。中央财政应加强对贫困县与贫困地市的财政转移支付力度,以缓解贫困市、县的财政重压,保证新型农村合作医疗的持续进步。
(五)打造适当的补偿机制
在打造新型农村合作医疗规范工作中,要坚持“以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度”的原则,坚持以解决农民大额医疗成本负担为主、兼顾受益面的原则,在维护推行策略相对稳定的首要条件下,通过科学设计,当令调整和优化补助策略,使补助策略更趋合理,推进新型农村合作医疗工作健康持续进步。
新型农村医疗合作规范补偿机制的打造依靠于下面几组矛盾的科学解决:保障农民大病与小病的矛盾(或者说门诊与住院的矛盾);保障面与享受水平之间的矛盾;保障需要与有限资金的矛盾。为此,一是要适合扩增用药范围,尽量地让农民更多地享受补偿政策有哪些好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合,健全为参加新型农村合作医疗农民拓展免费健康体检规范,使参加了新型农村合作医疗但没领取过住院补偿的农民也能受益。三是打造科学、严密适当的结算补偿机制,规范合作医疗的结算补偿过程,在保证新型农村合作医疗基金不出险的状况下,尽可能提升补偿比率,让农民真的从新型农村合作医疗规范中受益。
(六)健全医疗救助规范
中国推行的扶贫计划,侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来,通过中央政府及发达区域的支持,第一解决贫困区域的卫生设施建设与“缺医少药”问题,并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分,专门解决贫困区域的医疗扶贫问题。对于地区内、区域内的农村贫困人口,要推行医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障规范的一个组成部分,医疗保障又是整个社会保障体系的要紧内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障特别是社会救助体系,把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来,如借用农村最低生活保障规范的规范,确定推行医疗救助的对象范围。如此既可以真的使贫困者得到救助,又便捷可行,降低组织本钱。
要简化农民报销程序,便捷农民就诊。建议推行“一卡通”就诊规范,即参加新型农村合作医疗规范的农民,可持合作医疗证(卡),在全县(市、区)范围内自主选择定点医院;在县(市、区)及县级以下医疗机构就诊,可先由定点医疗机构初审并垫付规定成本,再由定点医疗机构按期到县(市、区)或乡(镇)合作医疗经办机构审核核销,再由本县(市、区)新型农村合作医疗机构按有关规定准时转诊手续报销成本。参加合作医疗的农民外出误工患病住院,出院后有有关证明,当地合作医疗经办机构应按规定予以报销补偿。 (七)明确政府主体责任
合作医疗是对医疗服务市场的一种干涉,不可能完全依赖自发的力量运行,需要得到政府的支持。政府的支持是任何种类的医疗保障规范和社会保障规范可以正常运行的基本条件,也是社会公共商品提供的一个一同特点。政府在打造农民医疗保障规范中的主导用途主要表目前:政治动员、政策引导、财政补贴、组织管理、规范调整,其中政治动员、财政补贴、组织管理是最根本的。要将新型农村合作医疗这一民心工程办好,现在处在起步阶段,应充分保证政府的介入力量和程度,以确保政府为民办实事的诚心。各级财政要安排专项资金对新型农村合作医疗给予支持。各级财政在增收节支的同时,切实调整财政支出结构,确保所应负担的新型农村合作医疗资金、专项资金,准时足额到位。同时,尽快打造完善新型农村合作医疗机构,明确职员编制及经费。
(八)加大监管
一是实行有效的管理规范。要看重初始规范的设计和论证。新型农村合作医疗规范是农村的医疗保障规范,是农村社会保障规范的要紧组成部分,是关系到收入分配和宏观调控的大问题,严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点获得肯定成就后,要以法律法规的形式使其成为正式规范,保证其稳定性。要规范新型农村合作医疗的运作规范,提升规范效率。可通过医疗成本支付规范、补贴大夫劳务支出等方法,将大夫收入与药品数目脱钩。实行起付线基础上的医疗成本共付制,可抑制消费者的道德风险,控制卫生总成本水平。要达成新型农村合作医疗规范的系统管理。除此之外,还可引导农民通过适合的方法,行使对新型农村合作医疗的监督权。
二是加大农村药品提供和监督互联网建设,规范提供途径,强化水平监管,严厉打击非法经营活动,确保农民用药安全有效。只有做到这部分才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥。有效率的监管不仅能够降低腐败,而且可以更好地让新型农村合作医疗规范造福百姓。监督主体不只包括政府,更要紧的是还应包括参加新型农村合作医疗的农民。由于参加新型农村合作医疗的农民是基金的最后用户和受益者。建议成立由有关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表一同组成的农村合作医疗监督委员会,按期检查、监督农村合作医疗基金用和管理状况。按期向社会公布农村合作医疗基金的具体收入支出和用状况,保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等有关利益主体的参与、知情和监管的权利。
(九)积极引导与适度强制结合
第一,适应农村社会“他律性”制约机制变化,大力加大法制观念教育,增加农民依法参加社会保障事务和依法维权能力。第二,适应农村社会“自律性”制约机制变化,加大健康道德教育,树立现代健康观念,增强健康风险资金投入意识,使农民由“要我参加合作医疗”向“我要参加合作医疗”转变。第三,对于个别参保对象过度借助合作医疗资源问题,可参照城镇职工医保的成功做法,采取规定起付线、封顶线和报销比率的方法,运用风险分摊机制予以遏制。第四,新型合作医疗规范具备社会保险的某些特点,应辅之必要的行政方法,推行适度强制。
(十)进一步改变农村医疗机构基础条件
一是调整优化农村卫生资源。要加大农村医疗卫生基础设施建设,巩固和完善县(区)、镇(街道)、村级医疗卫生服务体系和互联网。要重点加大乡镇卫生院建设,每一个镇(街道)要保留一所公立卫生院,每一个村至少有一个村级卫生室(不包括个体诊所)。加快农村卫生体制改革,打破部门和所有制界限,引进角逐机制,综合借助医疗卫生资源。发挥市场机制用途,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。
二是增加农村卫生投入。加强卫生支农力度是吸引农民参加合作医疗的有效渠道。现在大多数乡镇卫生院医疗设施投入不足,药品周转资金短缺,加上各种缘由导致的卫生员素质偏低,没办法对病人准时做出正确的诊断,不能满足群众的需要。引导农村村级卫生服务机构,向社区卫生服务中心方向转变。大力加大农村社区卫生服务站建设,合理调整农村社区卫生服务互联网体系,强化管理,使农村社区卫生医疗服务站的基础条件、管理水平和服务功能有新格局,为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。
三是加大对医务职员的培训,提升服务水平。调查资料显示,农民生病最佳选择乡(镇)、村医院(卫生室)的80%,重要原因是“距离近,便捷”。因此,要切实加大农村基层医疗卫生队伍建设,培养农村需要的医护职员,鼓励出色的医学院校毕业生到农村卫生院工作,提升现有医务职员的业务技术,尤其是要加大市、县(区)、乡(镇)、村卫生机构纵向业务合作,不断提升乡(镇)、村卫生机构的医疗服务能力和水平,让更多村民能就近就诊医治,既减少了医疗本钱,又能保证准时就医,努力做到让农民“小病不出村,大病不出乡(镇),疑难重病不出县(区)”,从而降低农民群众医疗成本负担。
(十一)加大经办机构能力建设
在理论层面上,一是要明确监管主体和监管对象,打造有效的地方监督链。二是打造完善监管规范,打造有效的勉励与约束机制。三是要增大被监管者的违规本钱,保证各项规范可以有效推行。四是发挥农民参与监管有哪些用途,同时,可采取多种监管形式,除公示、举报外,还可使用不按期抽查,聘请农民作为监察员和信息员等办法。
在实质操作层面上,强化医疗监管需要定点医疗机构和经办机构双方的一同努力。一方面,医疗机构需要努力增强服务功能,优化就医环境、简化就医、报账手续,不断提升服务水平。要严把基金审核关。实行哪个主管哪个审批哪个负责,责任分解,层层把关,层层落实。实行“六查”规范:一查病人,核实是不是人、证相符;二查病情,核实是不是符合补偿规定;三查病历,核实医嘱实行是不是真实;四查处方,核实用药是不是符合需要;五查清单,核实各项收费是不是符合标准。要进一步加大对定点医疗机构的监管力度,对违规行为的医院、大夫进行公开揭秘,让医疗机构自觉置身于广大农民的监督之下。各级定点医疗机构需要把每月的门诊人数、门诊成本、次均门诊成本和住院人数、住院成本、次均住院成本进行公布。自觉同意社会和舆论的监督。对少部分医疗成本呈明显上升的单位,组织新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会成员现场督查,由单位负责人公开说明状况。 (十二)从法律上保证农村合作医疗规范的推行
任何规范的实行都需要要有法律的保障。要想打造连续性、稳定性和可操作性的集资机制,政府资助、引导是首要条件。政府的财力投入没法律法规保障,无连续性,容易形成“长官意志”;没管理机构、编制保障,会因领导人事更换致使快起快落,紧急影响工作的计划性与连续性。所以,新型农村合作医疗需要纳入法制管理轨道。现在,除《国务院关于打造新型农村合作医疗规范的指导建议》外,具体指导基层实践的法律法规还没颁布。国家应拟定统一的农村合作医疗法规,以规定农村合作医疗的推行方法,规定合作医保组织、村级合作医疗站的组建办法及其职能,规定参加合作医疗各方的权利和义务,规定医疗站大夫的选拔办法及职责等。应明确以下法律关系:政府行为的法律责任;资金筹集的法律责任;医疗服务提供及有关部门的法律责任;保障对象的法律责任、权益及义务;执法监督与奖惩等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上,拟定具体的合适当地特征的推行方法。通过立法建设,规范政府行为和其应承担的责任,推进新型农村合作医疗规范规范运作、持续进步。
社会保险法应尽快颁布,把农村的合作医疗规范建设纳入到社会保险的法制化轨道。现在正在起草的《社会保险法》等有关法律,将促进国内社会保险规范的健康进步。作为一项全国性的法律,《社会保险法》不可以仅仅面向城镇居民,把广大农民排斥在外,而是需要从法律上确认农村社会保障在农村经济和社会进步中的地位和用途,明确社会转型期农村社会保障的性质、对象、内容和标准。规范农村社会保障实行者的职责和参保者的权利和义务,是国内改革农村社会保障规范、打造完善保障体系、维护农村社会稳定的当务之急。
总之,伴随新型农村合作医疗规范的不断推进,农民群众对参加新型农村合作医疗的信心渐渐增强,广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强,互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育和提升。现在,推进和健全新型农村合作医疗规范的重点:一是探索打造稳定的集资机制;进一步规范、健全财政补助资金拨付方法,确保中央财政和地方财政的补助资金准时足额拨付到新型农村合作医疗基金竞价推广账户。二是形成科学规范的补偿策略;统筹补偿策略是新型农村合作医疗规范的核心,要在保证基金安全的首要条件下,逐步扩大受益面,提升受益水平。三是加大医疗服务和医药成本的监管;切实加大农村医疗机构内部管理,打造完善疾病检查、治疗、用药等方面的规范、规范及行之有效的自律机制,同时,有效拓展农村卫生机构及其服务行为的外部监管,对定点医疗机构实行动态管理。四是加大经办机构能力建设;本着精简、高效的原则,加大对经办机构的建设和管理,做到有人办事、有钱办事,提升新型农村合作医疗的管理能力。五是加大基金运行管理;要完善基金管理规范,形成有效的监管手段。同时,发挥政府各职能部门、社会各界和农民的监督用途,确保基金安全。
结 语
新型农村合作医疗规范是国内政府在农村推行公共卫生职能和提供最基本医疗保健服务的主要规范安排,能否走出传统合作医疗“起步――进步――衰落”的循环周期,并不是完全取决于农民的认同与参与,而是在非常大程度上取决于政府(特别是地方政府)的决心、支持的力度与政策的导向。作为一个庞大的系统工程、民心工程,大家的政府需要以高度负责的精神,切实履行职责,真的让农民健康得到应有些保障。政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点,通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节,加强对农村卫生事业进步的投入。各级政府要充分认识到,健全新型农村合作医疗规范是新时期农村卫生工作的主要内容,也是实践三个代表”要紧思想的具体体现,对加快推进统筹城乡进步节奏,提升农民健康水平,维护农村社会稳定,具备重大的实践意义。
限于现有条件,文中还有一些有待深入研究之处。比如:城镇基本医保怎么样与新型农村合作医疗进行衔接?新型合作医疗规范的模式设计是不是科学?新型农村合作医疗中到底是“保大病”还是“保小病”?在本文中采取的某些折衷方法,也有待进一步剖析研究。文中还有一些需要从理论和实践结合上加深研究,如对打造完善农村社会保障体系的基础理论等的研究尚需进一步探讨。
致谢:本论文得到安徽委党校张彪老师的帮忙和指导,特此致谢!
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